有遇到一位客户，反馈说灭菌器使用后灭菌效果不好，我们工程师立马去电回访，下面把沟通内容简单编辑如下：
1、检修灭菌器和生物监测
联系设备技术人员现场查看压力蒸汽灭菌器，排除设备本身故障、灭菌介质相关因素影响。与此同时，将压力蒸汽灭菌器连续进行3次快速生物监测，结果均正常。那么到底是怎么回事呢？
2、分析原因
通过调查事件相关人、环、物、 法。调查排除生物指示剂、压力蒸汽灭菌器故障和灭菌介质的影响因素。生物监测阅读器表面及阅读孔不洁，放置位置距离洗手池约40cm，有喷溅水珠污染的风险; 微生物室工作量大，无专职人员接收处置送检芽孢; 设备技术人员自设备购置使用以来，未定期进行检测与维保。将以上情况定位为此次生物监测阳性结果的近端原因，设备监管不到位和规范化培训不到位确立为该事件根本原因。
3、拟定、实施改善计划
阅读器设备技术人员每月对生物监测阅读器进行维护与检测一次。内容包括设备使用电源、操作环境条件评估、培养孔清洁度和运行情况观察。消毒供应中心护士长每月与微生物室工作人员沟通，落实执行情况。设备技术人员制定设备操作规程，张贴生物监测醒目位置。每年对生物监测相关知识进行培训，规范操作的同时增强工作人员感控意识。调整阅读器设备放置位置，远离洗手池，保持阅读孔清洁。监测人员做到相对固定，严格操作流程，考核合格后方可独立操。
讨论完善的信息化追溯系统对此次压力蒸汽灭菌器快速生物监测结果阳性灭菌物品召回提供高效和准确的数据支持，对已经使用的灭菌物品能够快速关联与记录，以便医院感染管理部门协助对临床患者术后治疗效果进行追踪随访。印证消毒供应中心无菌物品管理与追溯，应配备有信息化追溯系统。事前预防优于事后处理，通过该事件共享引发思考，行业专家是否可以明确生物监测假阳性概念及判定标准，以及出现生物监测假阳性的处理对策建议。降低了感控风险，避免了无效召回。保障患者安全的同时降低了医院经济损失，确保执业安全。
我们想说的就是，灭菌器使用者，一定要认真阅读说明书，这样才能使用好灭菌器。
